朱子宏 I-sir 兒科/遺傳專字第 63 號

在中國醫與沐橙診所追求真相的朱子宏醫師門診裡，我有許多一起奮鬥好幾年的第一型糖尿病（T1DM）小朋友、大朋友與家長。大家平常拿著胰島素筆針（MDI）認真計算碳水化合物，有些家庭也裝上了連續血糖監測（CGMS），這兩、三年下來控制得相當穩定，至少都沒有因為可怕的「糖尿病酮酸中毒（DKA）」而跑急診住院。

說到住院，我們先來學兩句在診間很常聽到的臺灣母語：

• 台語文：蹛院（台羅拼音：tuà-īnn）
• 客語文・海陸腔：戴醫院（客語拼音：daiˇ rhiˋ rhanˇ）

很多家長會問我：「朱醫師，既然我們家小朋友用筆針配 CGMS 已經兩三年都沒『蹛院』矣，2026 年 1 月最新發表在頂尖期刊《The Lancet Diabetes & Endocrinology》的連續酮體監測（Continuous Ketone Monitoring, CKM）國際專家共識，對我們還能減少多少高血糖或 DKA 的機會呢？平時血糖高超過 250 mg/dL 時，我們的調血糖公式又該怎麼搭配？」今天就帶大家一次看懂！

一、裝了 CGMS 很棒，為什麼醫學界還需要「連續酮體監測 CKM」？

過去我們總以為「血糖很高才會酮酸中毒」，但《Lancet》這篇由國際兒童與青少年糖尿病學會（ISPAD）背書的專家共識指出一個關鍵盲點：在臨床研究中，血糖濃度與血液酸中毒程度（重碳酸鹽 HCO3-）其實沒有直接相關，與血酮濃度的相關性也很微弱！

1. 現有工具能幫我們減少多少住院機會？

根據大型臨床實證，科技與正確監測帶來的保護力非常驚人：

• 單用連續血糖監測 (CGMS)：法國全國超過 7.4 萬人的 RELIEF 研究 證實，第一型糖尿病友裝上 CGMS 後，DKA 住院率直接下降 56.2%，急性併發症總住院率也減少了 49.0%！
• 生病日改測「血酮」取代傳統尿酮：哈佛 Joslin 糖尿病中心團隊的隨機對照試驗（Laffel et al., 2006）顯示，小朋友在感冒、發燒或腸胃炎時，在家檢測指尖「血酮（β-羥基丁酸）」比驗尿酮，能再減少將近 50% 的急診就醫與住院需求（住院減少 60%、急診評估減少 40%）！

2. 連續酮體監測 CKM帶來的三大突破

未來的感測器將把「測血糖（CGM）」與「測酮體（CKM）」二合一放在同一個貼片裡，不用多挨一針，卻能多出三道防線：

(1) 提早 20 小時發出警報，攔截 DKA

論文中分享了一位 14 歲 T1DM 囡仔姊的真實案例：她在出現明顯噁心、嘔吐、喘氣等 DKA 症狀並送醫住院的前 20 個小時，身上的 CKM 就已經偵測到血酮飆破 3.0 mmol/L 的緊急紅燈！如果當時有警報提醒，就能在家喝水、補打一針速效胰島素，輕鬆化解危機，根本不用去醫院打點滴。

(2) 抓出「血糖不高卻酸中毒」的正常血糖型 DKA (Euglycemic DKA)

當小朋友因為腸胃炎吃不下、嘔吐、脫水，或是大朋友採取極低碳水飲食時，血糖可能看起來只有 150–190 mg/dL（不到 200 mg/dL 的傳統門檻），但體內因為缺乏胰島素與飢餓，血酮早已悄悄飆高。這時候只看 CGMS 血糖會掉以輕心，唯有看酮體才能精準防護。

(3) 平時沒生病，也能預測未來誰容易發生 DKA

就算兩、三年沒發生過 DKA，研究發現（Song et al., Diabetes Care 2023），如果平時沒生病的早晨空腹血酮曾經達到 ≥0.8 mmol/L，未來發生 DKA 的風險會飆高 7.6 倍！透過 CKM 的日常數據回饋，醫師能幫您微調長效基礎胰島素（Basal），把隱形漏洞補起來。

二、2026《Lancet》國際共識：CKM 血酮「紅綠燈」四階行動指南

為了避免警報一直響造成家長的焦慮與「警報疲勞（Alarm fatigue）」，國際專家共識將血酮（β-hydroxybutyrate）分為直覺的紅綠燈四個等級，並建議在 ≥3.0 mmol/L 時務必開啟聲音或震動警報：

1. 🟢 綠燈：正常 (Normal) < 0.6 mmol/L

• 身體狀況：平時穩定狀態（健康人空腹通常在 0.06–0.20 mmol/L，3 歲以下小小孩平均約 0.4 mmol/L）。
• 行動建議：安心維持日常飲食與胰島素施打，無須額外處置。

2. 🟡 黃燈：偏高 (Elevated) 0.6 – 1.5 mmol/L

• 注意症狀：留意有無輕微噁心、疲倦或肚子不舒服。
• 行動建議：
  1. 確認長效或速效胰島素有沒有漏打、筆針針頭有沒有阻塞。
  2. 多補充水分（無糖水或電解質水）。
  3. 密切追蹤血糖與酮體變化，依醫囑微調速效胰島素。

3. 🟠 橙燈：高值 (High) > 1.5 – < 3.0 mmol/L

• 臨床意義：研究顯示以 ≥1.6 mmol/L 作為介入點，可以抓出 97.4% 已經開始出現血液酸中毒（HCO3- ≤18 mmol/L）的個案！
• 注意症狀：噁心、嘔吐、腹痛、疲倦、呼吸變深或嘴唇乾燥。
• 行動建議：
  1. 立即啟動「生病日法則（Sick-day rules）」，依醫囑補充水分、適量碳水化合物與追加速效胰島素。
  2. 主動聯繫您的糖尿病醫療團隊（醫師或衛教師）。

4. 🔴 紅燈：緊急高值 (Urgent High) ≥ 3.0 mmol/L

• 注意症狀：呼吸深快（Kussmaul 呼吸）、呼吸有水果甜味（爛蘋果味）、劇烈嘔吐腹痛、嗜睡或意識不清。
• 行動建議：警報響起！請立即前往急診就醫！ 同時確認有無漏打胰島素、持續補充水分與監測血糖。
• (小提醒：若小朋友出現上述不舒服症狀，但感測器數字看起來不高，請務必用指尖血酮機再確認一次喔！)

三、朱醫師壓箱寶：筆針族（MDI）調血糖公式與 2026 最新學術改良

很多家長知道要補打速效胰島素，卻不知道「到底要加幾單位」？這份公式是我在 2017 年於台北榮總擔任遺傳代謝科總醫師時整理的《Genetics Routine》臨床精華，結合最新 ISPAD 國際指引 為大家改良升級：

1. 第一步：先認識你的「全天胰島素總量 (TDD)」

把每天打的「長效胰島素（如 Lantus、Toujeo、Tresiba）」加上「三餐飯前與追加的速效胰島素（如 Novorapid、Humalog）」全部加起來，就是 TDD (Total Daily Dose)。

• 0–5 歲小朋友：約 0.6 – 0.7 U/kg/day（長效約佔全天 25–30%）
• 5–12 歲小朋友：約 0.7 – 1.0 U/kg/day（長效約佔全天 40–50%）
• 12 歲以上青少年：約 1.0 – 1.2 U/kg/day（青春期荷爾蒙旺盛或感冒發燒時，可能高達 1.1 – 2.0 U/kg/day！）

2. 第二步：算出你的兩個專屬密碼（ISF 與 CIR）

(1) 矯正係數 (Correction Factor / ISF) — 每 1U 速效可以降多少血糖？

• 北榮溫和保守版（1960 法則）：ISF = 1960 ÷ TDD
• 國際指引標準版（1800 法則）：ISF = 1800 ÷ TDD
• 舉例：假設一位小朋友全天總量 TDD = 20 U，用 1800 法則算出 ISF = 1800 ÷ 20 = 90（或是用 1960 法則算出約 98）。代表每打 1 單位 速效胰島素，大約可以讓血糖下降 90–98 mg/dL。

(2) 醣類係數 (Carb Factor / CIR) — 每 1U 速效可以處理幾克碳水？

• 大童與成人（500 法則）：CIR = 500 ÷ TDD（或 5.7 × 體重(kg) ÷ TDD）
• 學齡前小小孩（300 法則，最新 ISPAD 改良）：CIR = 300 ÷ TDD
• 舉例：TDD = 20 U 的大朋友，CIR = 500 ÷ 20 = 25，代表每吃 25 公克 的碳水化合物（約半碗飯減一點），需要配 1 單位 速效胰島素。

3. 第三步：三餐飯前與「飯後血糖飆破 250」的實戰公式

(1) 三餐飯前速效公式（目標血糖設在 120 mg/dL）

{飯前速效劑量 (U)} = t{目前血糖 } x – 120}/ {矯正係數 ISF}} + 這餐要吃的碳水克數 (g)/ {醣類係數 CIR}}

(2) 飯後或兩餐中間高血糖追加公式（當血糖 x > 250 mg/dL，每 4 小時評估）

很多家長看到飯後血糖飆到 280 或 300 mg/dL 就急著用完整公式補打，結果兩小時後反而低血糖！因為上一餐打的速效胰島素在體內還有「殘餘作用（Insulin on Board, IOB）」。對於沒有幫浦自動計算 IOB 的筆針族，最安全的公式是把矯正量除以 2：
(x - 120) ÷ (2 × ISF)

(3) 關鍵升級：當高血糖 x > 250 mg/dL 遇上「酮體升高」怎麼辦？

這就是《Lancet》這篇論文跟我們調血糖公式完美結合的地方！當血糖超過 250 mg/dL 時，請先看一眼血酮（或 CKM 數值）：

• 情況 A：血酮正常（🟢 < 0.6 mmol/L）
  代表只是上一餐碳水算少或忘記打足，體內沒有酸中毒危機。請放心使用上面的 (x - 120) ÷ (2 × ISF) 半量矯正公式，安全降血糖又不怕低血糖。
• 情況 B：血酮偏高或高值（🟡 0.6–1.5 或 🟠 > 1.5–< 3.0 mmol/L）
  代表身體正在發炎生病、或是長效胰島素漏打，這時體內有強烈的「胰島素阻抗」！如果還把矯正量除以 2，藥效會完全壓不住酮體。這時必須啟動 ISPAD 生病日追加法則：
  • 黃燈血酮 (0.6–1.5 mmol/L)：不使用除以 2，直接給足標準矯正量，或每 2–4 小時追加相當於 5%–10% TDD 的速效胰島素，並大量喝水。
  • 橙燈血酮 (> 1.5–< 3.0 mmol/L)：每 2–4 小時需追加相當於 10%–20% TDD 的速效胰島素，同時補充水分與適量含糖電解質液（避免飢餓性酮體繼續產生），並與醫療團隊保持聯繫！

4. 同場加映：糖化血色素 (HbA1c) 與平均血糖的診間秒算口訣

在北榮時期我們常用一個超好記的心算公式來跟家長解釋過去三個月的平均血糖：
三個月平均血糖 (mg/dL)= HbA1c (%) – 2] x 30

• 例如：HbA1c = 7.0% → (7 – 2) x 30 = 150 mg/dL（與國際 ADAG 實驗室標準公式 28.7 × A1c - 46.7 = 154 mg/dL 幾乎一模一樣！）。
• 最新目標提醒：目前國際指引（ISPAD 2022/2024）已經將所有年齡層的第一型糖尿病目標統一改進為 HbA1c ≤ 7.0%（若有使用 CGMS 且沒有低血糖，目標為 TIR 70–180 mg/dL 佔比 > 70%）。

只要善用 CGMS、在生病或高血糖時搭配血酮監測（以及未來即將普及的 連續酮體監測 CKM ），再加上正確的筆針微調公式，我們就能穩穩保護每一位 T1DM 小朋友與大朋友，平平安安長大，永遠免「蹛院（tuà-īnn）」、免「戴醫院（daiˇ rhiˋ rhanˇ）」！

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